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COMMENT VOUS IDENTIFIEZ-VOUS ?
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PROVINCE
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CODE POSTAL
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TÉLÉPHONE
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COURRIEL
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LANGUE
Français
Anglais
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QUEL EST VOTRE TYPE DE PEAU ?
Sèche (manque de sébum)
Normale (ni manque de sébum, ni excès de sébum)
Grasse (excès de sébum)
Mixte (combinaison)
Value is required
NOUS ADORONS LA DIVERSITÉ, QUEL EST VOTRE PHOTOTYPE DE PEAU ?
Très claire
Claire
Intermédiaire
Mate
Brune
Noire
Value is required
QUELLES SONT LES CONDITIONS DE VOTRE PEAU ?
Peau sensible
Peau déshydratée
Peau comédogène et à tendance acnéique
Vieillissement de la peau
Value is required
QUELLES SONT LES CONDITIONS QUI VOUS PRÉOCCUPENT ?
Taches pigmentaires
Sécheresse
Desquamation
Rougeurs
Peau grasse
Acné
Points noirs
Rides et/ou ridules
Perte de fermeté
Sensibilité
Aucune
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AVEZ-VOUS DES ALLERGIES ?
Oui
Non
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AVEZ-VOUS REÇU UN DIAGNOSTIC D'UN PROFESSIONNEL DE SANTÉ CONCERNANT L'UNE DE CES CONDITIONS CUTANÉES ?
Acné
Eczéma
Psoriasis
Couperose
Érythrose
Rosacée
Cyanose
Cernes bleutés
Autre
Aucune
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CONCERNANT VOTRE SITUATION, COCHEZ LA CASE QUI VOUS CORRESPOND:
Allaite un enfant
Enceinte
Prévoit être enceinte prochainement
Ménopause
Sous traitement hormonal
Aucune de ces réponses
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CONCERNANT VOTRE SANTÉ, COCHEZ LA CASE QUI VOUS CORRESPOND:
Cancer
Immunodéficience immunitaire
Attente d’une greffe dans les semaines à venir
Toxicomanie
Autre
Aucune de ces réponses
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CONCERNANT VOTRE CONSOMMATION DE DROGUE, D'ALCOOL OU DE TABAC, COCHEZ LA CASE QUI VOUS CORRESPOND:
Excessive
Modérée
Légère
Très légère
Je ne consomme pas ces produits
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FRÉQUENTEZ-VOUS LES SALONS DE BRONZAGE ?
Oui
Non
Value is required
QUELS PRODUITS UTILISEZ-VOUS FRÉQUEMMENT ?
Produits hydratants
Produits anti-rides
Produits anti-cernes
Produits anti-acné
Produits nettoyants
Protection solaire
Masques
Autres
Aucune de ces réponses
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CONNAISSEZ-VOUS LES PRODUITS G.M.COLLIN ?
Oui
Non
Value is required
SOUMETTRE
Thank you!
